2024年执业中药师张博士辅导班

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心脾两虚

本证多因思虑过度，以致心脾气血两伤所引起。

【临床表现】心悸怔仲，失眠多梦，健忘，食纳减少，腹胀，大便溏泻，倦怠乏力，舌质淡嫩，脉细弱。

肺脾两虚

肺脾两虚的证候，或因肺虚而及脾，如久咳肺虚，痰湿留积，损伤脾气，而致脾虚;或因脾虚而及肺，如慢性消化不良，中虚卫弱，表气不固，常易感冒咳嗽。

【临床表现】久咳不已，短气乏力，痰多清稀，食纳减少，腹胀便溏，甚则足面浮肿。苔白舌淡，脉细弱。

肝火犯肺

本证多由肝气郁结，气郁化火，上逆犯肺，肺失肃降所致。

【临床表现】胸胁窜痛，咳嗽阵作，甚则咳吐鲜血，性急善怒，烦热口苦，头眩目赤。舌苔薄，舌质红，脉弦数。

肺肾阴虚

本证或因久咳耗伤肺阴，阴液不足，进而耗损肾阴，因此肾阴亦虚，或缘于。肾阴亏损，不能滋养肺阴，加之虚火上炎，灼伤肺阴，遂致肺阴亦虚。两者的最终结果均可导致肺肾阴虚。

【临床表现】咳嗽痰少，动则气促，间或咳血，腰膝疫软，消瘦，骨蒸潮热，盗汗遗精，颧红。舌红苔少，脉细数。

肝脾不调

本证多由肝气郁结，疏泄失常，影响到脾的功能，致脾不运化，遂为肝脾不调。

【临床表现】胸胁胀痛，善太息，腹部胀满，肠鸣，大便稀薄，矢气多，精神抑郁，性情急躁，食纳减少，舌苔白，脉弦数。

肝胃不和

本证多由肝气郁结，疏泄失常，影响到胃的功能，使胃失和降，遂为肝胃不和，亦称“肝气犯胃”。

【临床表现】胸胁胀满，善太息，胃脘胀满作痛，嗳气吞酸，嘈杂或呕恶，苔薄黄，脉弦。

问汗

1.表证辨汗：可分辨感受外邪的性质和正气的盛衰。表证无汗，多属外感寒邪，如伤寒表实证之类。表证有汗，多属外感风邪，如太阳中风证之类。

2.自汗：经常汗出不止，活动后更甚的是自汗，多因气虚卫阳不固所致。

3.盗汗：入睡则汗出，醒后则汗止的是盗汗，多因阴虚而致。

4.大汗：汗出蒸蒸，并见高热不已，烦渴饮冷，脉洪大等症，是为阳热内盛迫汗外泄的实热证。若大汗淋漓，伴有呼吸喘促、神疲气弱、四肢厥冷、脉微欲绝等症，则为阳气将绝，元气欲脱，津随气泄的危候，故称为"绝汗"，又称"脱汗".

5.战汗：先见全身战栗，几经挣扎，而继之汗出的是战汗，是邪正相争，病变发展的转折点。

6.头汗：汗出仅限于头部，多由上焦邪热，或中焦湿热郁蒸所致。

7.半身汗：半侧身体出汗，或见于左侧，或见于右侧，或见于上半身，或见于下半身，统为风痰或风湿之邪阻滞经脉，或营卫不周，或气血不和所致。

8.手足心汗：若汗出过多，又兼见口干咽燥，便秘尿黄，脉细等，则为阴经郁热熏蒸所致，以手足心为手厥阴、足少阴经脉所过之处。汗出过多，独见于心胸部，多因思虑过度，劳伤心脾所致。

问饮食口味

1.口渴与饮水：反映人体津液的盛衰及输布状况。口渴多饮，常见于热证;大渴喜冷饮，为热盛伤津;渴喜热饮，饮量不多或口渴欲饮，水入即吐，小便不利，多为痰饮内停，水津不能上承之证;口渴而不多饮，常见于急性热病，多属热入营血;口干，但欲漱水不欲咽，可见于瘀血;大渴引饮，小便量多，是为消 渴。

2.食欲与食量：用于判断病体的脾胃功能以及疾病的预后转归。食欲减退或不欲食，胃纳呆滞，多是脾胃功能失常的表现。若食少见于久病，兼有面色萎 黄、形瘦、倦怠等症者，属脾胃虚弱;而食少伴有胸闷、腹胀、肢体困重、舌苔厚腻者，多是脾湿不运。厌恶食物或恶闻食臭，即为厌食，又称"恶食"，多见于伤 食。食欲过于旺盛，食后不久即感饥饿者，为消谷善饥，往往身体反见消瘦，这是胃火炽盛，腐熟太过所致;有饥饿感，但不想吃，或进食不多者，称为饥不欲食， 多因胃阴不足，虚火上扰所致;嗜食生米、泥土等异物，尤多见于小儿，往往是虫积的征象。疾病过程中，食量渐增，表示胃气渐复;食量渐减，常是脾胃功能衰退 的表现。若久病之人，本不能食，但突然反而暴食，这是中焦脾胃之气将绝的征象，称为"除中".

3.口味：口苦，多见于热证，特别是常见于肝胆实热的病变;口甜而腻，多属脾胃湿热;口中泛酸，多为肝胃蕴热;口中酸馊，多为食积内停;口淡乏味，常见于脾虚不运。

正常脉象

正常脉象，又称"平脉"或"常脉".平脉的至数是一呼一吸即一息脉来四至，脉象和缓有力、从容有节、不快不慢。并随生理活动和气候环境的不同而有相应的正常变化。脉学中认为，平脉主要有三个特点：一是"有神"，即脉象和缓有力;二是"有胃"(胃气)，即脉来去从容而节律一致;三是"有根"，在尺部 沉取，仍有一种从容不迫应指有力的气象。

有的人，脉不见于寸口部，而从尺部斜向手背，名"斜飞脉";若显现于寸口的背侧，名"反关脉"，均是桡动脉解剖部位的异常，属于生理变异的脉位，不作病脉论。

表里辨证

表里辨证是辨别病变部位和病势趋向的一种辨证方法。一般地说，病在皮毛、肌腠，部位浅在者属表证;病在脏腑、血脉、骨髓，部位深在者属里证。

1.表证：是病位浅在肌肤的一类证候。一般是指六淫之邪从皮毛、口鼻侵入人体而引起的外感病初起阶段，具有起病急、病程短的特点。

临床表现：以发热恶寒(或恶风)，舌苔薄白，脉浮为主。常兼见头身疼痛、鼻塞、咳嗽等症状。

治法：辛散解表。

2.里证：是病位深在于内(脏腑、气血、骨髓等)的一类证候。它是与表证相对而言的。概括地说，凡非表证的一切证候皆属里证。

治法：多种多样，可用"和里"加以概括。

正气、邪气的概念

1.正气：是存在于人体内的具有抗邪愈病作用的各种物质的总称。正气的作用：一是抗御外邪，预防疾病，或疾病发生后驱邪外出;二是自身调节控制，以适应环境的变化，维持生理平衡，或病后自我修复，恢复健康。

2.邪气：是存在于外在环境中的，或人体内部产生的具有致病作用的各种因素的总称。

邪正盛衰与虚实变化

实，主要指邪气亢盛，是以邪气盛为主要矛盾的一种病理反映。也就是说，致病邪气的毒力和机体的抗病能力都比较强盛，或是邪气虽盛而机体的正气未 衰，能积极与邪抗争，故正邪相搏，斗争剧烈，反应明显，在临床上出现一系列病理性反映比较剧烈的有余的证候，此谓之实证。实证常见于外感六淫致病的初期和 中期，或由于痰、食、水、血等滞留于体内而引起的病证。

虚，主要指正气不足，是以正气虚损为主要矛盾的一种病理反映。也就是说，机体的气、血、津液和经络、脏腑等生理功能较弱，抗病能力低下，因而机体 的正气对于致病邪气的斗争，难以出现较剧烈的病理反映。所以，临床上可出现一系列虚弱、衰退和不足的证候，即谓之虚证。虚证，多见于素体虚弱或疾病的后期 以及多种慢性病证。

邪正的消长盛衰，既能产生单纯的虚或实的病理变化，也能在某些长期的、复杂的疾病中，往往又多见虚实错杂的病理反映。这是由于疾病失治或治疗不当，以致病邪久留，损伤人体正气;或因正气不足，无力驱邪外出;或正虚，而内生水湿、痰饮、瘀血等病理产物的凝结阻滞。

在特殊情况下，即疾病的现象与本质不完全一致的情况下，在临床上往往会出现与疾病本质不符的许多假象，这些假象是不能反映病机的虚或实的，因而有"至虚有盛候"的真虚假实和"大实有赢状"的真实假虚。

损其偏盛

即损其有余。主要适用于阴阳偏盛，即阴或阳一方过盛而有余的病证。如阳热亢盛的实热证，则应“治热以寒”，即用“热者寒之”法则。

注意：阳盛则阴病，阴盛则阳病的情况。

补其偏衰

即补其不足。主要适用于阴阳偏衰，即阴或阳一方虚损不足的病证。如阴虚不能制阳常表现为阴虚阳亢的虚热证，则应滋阴以制阳。但最终导致的是肾阴亏虚，故应“壮水乏主，以制阳光”。如阳虚不能制阴而致阴寒偏盛者，则应补阳以制阴。但最终导致的是肾同虚损，则应“益火之源，以消阴翳”。

注意阴中求阳，阳中求阴。

手性药物

由自然界的手性属性联系到化合物的手性，也就产生了药物的手性问题。手性药物是指药物的分子结构中存在手性因素，而且由具有药理活性的手性化合物组成的药物，其中只含有效对映体或者以有效对映体为主。药物的药理作用是通过与体内的大分子之间严格的手性识别和匹配而实现的，在许多情况下，化合物的一对对映体在生物体内的药理活性、代谢过程、代谢速率及毒性等存在显著的差异。另外在吸收、分布和排泄等方面也存在差异，还有对映体的互相转化等一系列复杂的问题。但按药效方面的简单划分，可能存在四种不同的情况：

1、只有一种对映体具有所要求的药理活性，而另一种对映体没有药理作用;

2、一对对映体中的两个化合物都有同等的或近乎同等的药理活性;

3、两种对映体具有不同的药理活性;

4、各对映体药理活性相同但不相等。下面举几个例子说明这一问题。

例如，β-受体阻断剂普萘洛尔(propranolol)的两个对映异构体的体外活性相差98倍，非甾体抗炎药萘普生(naproxen)的(S)-构型对映体的活性比其对映体的活性强35倍。又如天然的尼古丁(nicotine)的毒性要比其非天然的对映体的毒性大得多。

L―多巴(L―dopa)是治疗帕金森病的药物，但真正有治疗活性的化合物是L―多巴胺(L―dopamine)。由于多巴胺不能跨越血脑屏障进入作用部位，须服用前药(prodrug)多巴，再由体内的酶将多巴催化脱羧而释放出具药物活性的多巴胺。体内的脱羧酶的作用是专一性的，仅对多巴的左旋对映体发生脱羧作用。因此必须服用对映体纯的左旋体。如果服用消旋体的话，右旋体会聚积在体内，不会被体内的酶代谢，从而可能对人体的健康造成危害。这是两个对映体中只有一个有药理活性而另―个无药理活性的例子。

在20世纪60年代，镇静药沙利度胺(thalidomide，又名“反应停”)是以两个对映体的混合物(消旋体)用作缓解妊娠反应药物的。后来发现，在欧洲服用过此药的孕妇中有不少产下海豚状畸形儿，成为震惊国际医药界的悲惨事件。随后的研究表明：沙利度胺的两个对映体中只有(R)―对映体具有缓解妊娠反应作用，而(S)―对映体是一种强力致畸剂，在妊娠第1~2个月内服用会导致胎儿畸形闭。这是两个对映体具有定性上不同的药理或生理活性的突出例子。

寒热辨证

寒热，是辨证疾病性质的两个纲领。寒证是机体阳气不足或感受寒邪所表现的证候，热证是机体阳气偏盛或感受热邪所表现的证候。

1.寒证：是感受寒邪，或阳虚阴盛，机体的功能活动衰减所表现的证候。

临床表现：常见恶寒喜暖、口淡不渴、面色苍白、肢冷卧、小便清长、大便稀溏、舌淡苔白而润滑、脉迟或紧等症状。

治法：温以祛寒。

2.热证：多由外感火热之邪，或因七情过激，郁而化火;或饮食不节，积蓄为热;或房室劳倦，劫夺阴精，阴虚阳亢，或阳盛阴虚，表现为机体的功能活动亢进的证候。

临床表现：多见发热喜凉，口渴饮冷，面红目赤，烦躁不宁，小便短赤，大便燥结，舌红苔黄而干燥，脉数等症状。

治法：清热泻火(或清热养阴)。

望局部情况

1.望头与发：了解肾和气血的盛衰情况。

(1)头：主要观察头的形状及动态，如小儿头形过大或过小，伴有智力发育不全，多属肾精亏损;囟门下陷，多属虚证;囟门高突，多属热证;囟门迟闭，头项软弱不能竖立者，多为肾气不足，发育不良;无论大人小儿，头摇不能自主的，皆为风证。

2.发：主要望发的质和色的变化。如，发稀疏易落，或干枯不荣，多为精血不足之证;突然出现片状脱发，多属血虚受风;年少落发，不属于肾虚，便属于血热。青年白发，无其他病象者不属病态。

2.望目：目为肝之窍，但五脏六腑之精气皆上注于目，故目的异常变化，不仅关系于肝，而且也能反映其他脏腑的病变。

3.望耳：应注意耳的色泽及耳内的情况。耳为肾之窍，属少阳经，为宗脉所聚之处。耳轮干枯焦黑，多是肾精亏耗，精不上荣所致，属危证;耳背有红络，耳根发凉，多是麻疹先兆;耳内流脓水，病为脓耳或耳，多为肝胆湿热所致。

4.望鼻：主要是望鼻内分泌物和鼻的外形。鼻流清涕，多为外感风寒;流浊涕，则属风热;久流浊涕而有腥臭味者，是为鼻渊。若见鼻头或周围充血或生 红色丘疹，名酒糟鼻，多属肺胃有热，鼻柱溃烂塌陷，常见于麻风病或梅毒;鼻翼扇动，多见于肺热，或肺肾精气衰竭而出现的喘息。

5.望唇：应观察其颜色、润燥和形态的变化。若唇色淡白，多属气血两虚;色青紫，常为寒凝血瘀;色深红，则为热在营血。口唇干枯皱裂，可见于外感 燥邪，亦见于热炽津伤;口角流涎(或睡时流)，多属脾虚湿盛或胃中有热，亦见于虫积。口唇糜烂，多由脾胃蕴热上蒸;口斜，则为中风;撮口或抽掣不停，为肝 风内动，或脾虚生风;口开不闭，常见于脱证。

6.望齿、龈：望齿应注意色泽、润燥、形态几个方面。如牙齿干燥，多是胃热炽盛、津液大伤;干燥竟如枯骨，多为肾精枯竭，肾水不能上承所致;牙齿 松动稀疏、齿根外露者，多属肾虚或虚火上炎;睡中咬牙或啮齿，常见于胃中有热或虫积的患者。望龈应注意其色泽的变化。胃之经脉络于龈中，龈色淡白者，多是 血虚不荣;红肿者，多属胃火上炎;牙龈出血而红肿者为胃火伤络，不红而微肿者，或为气虚，成为虚火伤络。

7.望咽喉：应注意其颜色及形态的异常改变。咽喉红肿而痛，多属肺胃积热;红肿溃烂，有黄白腐点，为肺胃热毒壅盛;若色鲜红娇嫩，疼痛不甚，多为 阴虚火旺;色淡红不肿，久久不愈，是为虚火上浮;如有灰白色假膜，擦之不去，重擦出血，且随即复生者，是为白喉，属肺热阴伤之证。

8.望皮肤：应注意肤色及外形的变化。

(1)斑疹：斑疹常见于外感热病，亦可点大成片，或红或紫，平铺于皮下，摸之不碍手者，谓之斑;色红疹点小如粟，高出于皮肤，摸之碍手(亦有不高出皮肤，抚之无碍手之感)的叫做疹。

(2)白痦：又名白疹，是皮肤上出现的晶莹如粟的透明小疱疹，高出皮肤，擦破流水。

(3)痈疽疔疖：发病局部范围较大，红、肿、热、痛，根盘紧束的为痈，属阳证;若漫肿无头，部位较深，皮色不变者为疽，属阴证;若范围较小，初起如粟，根角坚硬，或麻或痒或木，顶白而痛者为疔;起于浅表，形圆而红、肿、热、痛，化脓即软者为疖。

舌与脏腑的关系及舌象

舌的一定部位与一定的脏腑相联系，并反映着相关脏腑的病理变化，从而把舌划分为舌尖、舌中、舌根、舌边四个部分，分属于心肺、脾胃、肾、肝胆等有关脏腑。望舌，主要是观察舌质和舌苔两个方面的变化。舌质，又称舌体，是舌的肌肉脉络组织。舌苔，是舌体上附着的一层苔状物，由胃气所生。

正常舌象，是舌体柔软，活动自如，颜色淡红，舌面铺有薄薄的、颗粒均匀、干湿适中的白苔，常描写为"淡红舌、薄白苔".

中药制剂的服药时间

适时服药也是合理用药的重要方面，古代医家对此甚为重视。《汤液本草》：“药气与食气不欲相逢，食气消则服药，药气消则进食，所谓食前食后盖有义在其中也。”具体服药时间应根据胃肠的状况、病情需要及药物特性来确定。

清晨空腹服药，可避免食物混合，能迅速入肠充分发挥药效。如峻下逐水药宜早晨空腹服，既有利于药物迅速发挥作用，又避免晚上频频起床影响睡眠。

饭前，胃中亦空虚，这时服药有利于药物吸收发挥作用。如驱虫药、攻下药及其它治疗胃肠道疾病的药物宜饭前服用。

饭后，胃中存有较多食物，药物与食物混和，可减轻其对胃肠的刺激，故对胃肠道有刺激性的药宜饭后服。消食药亦宜饭后及时服用，以利充分发挥药效。无论饭前饭后服，一般服药与进食都应间隔1小时左右，以免影响药物与食物消化吸收与药效的发挥。

此外，为了使药物能充分发挥作用，有的药还应在特定的时间服用。如安神药宜在睡前30分钟至1小时服用;缓下剂宜睡前服，以便翌日清晨排便;涩精止遗药应晚间服一次药;截疟药应在疟疾发作前两小时服;急性病则不拘时服。

瘀血的概念

瘀血的概念：指体内局部血液的停滞，包括离经之血积存体内，或血运不畅，阻滞于经脉、脏腑及其他部位的血液，均称为瘀血。

瘀血的形成，一是由于气虚、气滞、血寒、血热等原因，使血行不畅而瘀滞。二是由于内外伤，或气虚失摄，或血热妄行等原因，引起血离经脉，积存于体内而形成瘀血。

瘀血病证的共同特点

(1)疼痛：多为刺痛，痛处固定不移，拒按，夜间疼甚。

(2)肿块：外伤肌肤局部，可见青紫肿胀;积于体内，久聚不散，则形成瘀积，按之有痞块，固定不移。

(3)出血：其血色多呈紫暗色，并伴有血块。另外，临床望诊，往往还可见到面色黧黑，肌肤甲错，唇甲青紫，舌色紫暗，或有瘀点、瘀斑，舌下静脉曲张等表现。切诊则多见细涩，沉弦或结代等脉象。