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新YANG国际医美鼻部整形手术
杨主任今日科普
鼻部整形手术包括隆鼻术、驼峰鼻矫正术、鹰钩鼻矫正术、短鼻矫正术、歪鼻矫正术、鼻尖肥大矫正术及鼻再造术等。
所有的手术均涉及皮肤覆盖、鼻背高度的调整、鼻尖位置和突度的调整及鼻基底宽度的调整。在这些手术当中，鼻尖部的手术至关重要。
从鼻尖所处的位置上看，其位于鼻部下1/3，是颜面的中心及突度的高点。因此，其形态不仅对鼻部，对面部的形态美也起着至关重要的作用；从鼻尖的解剖学结构上讲，其有皮肤、皮下组织及结构和形态复杂并相互连接的软骨，三者决定鼻尖的形态变化；从手术的技术层面上，鼻尖不像鼻背部有骨性组织的强力支撑，其位置、方向和突度的调整需涉及多种鼻整形技术才能完成，因此，鼻整形外科的基本技术多围绕鼻尖整形技术而展开。上述因素决定了鼻部在整形手术中的关键是鼻尖的整形。
1、鼻尖整形术概述
鼻尖整形术就是外科手术调整并维持调整后的鼻尖突度、位置和形态。这种手术的开展已有50余年的历史。著名的鼻整形外科专家Daniel医师按时间顺序及发展历程将鼻尖整形分为切除、盲视下移植软骨、直视下移植软骨、直视下缝合固定以及多种形式软骨移植技术5个阶段。
初，鼻尖整形术只是切除部分大翼软骨，但随着切除的部分越来越多，出现的问题也越来越多。这种手术破坏了鼻尖的支撑结构，疏于重建，因此，其远期结果是鼻尖形态必然被破坏，至使多数患者需行再次手术修复。Sheen为了修复因过度切除而变形的鼻尖，开创了鼻尖软骨移植的方法，盲视下植入多层软骨，使变形的鼻尖恢复了正常形态，其又尝试将这种技术用于首次实施鼻整形术的患者，同样取得了成功。但是，由于盲视下手术，移植的软骨于皮下易于显现其形态，对皮肤薄的患者更是如此。从正面看，由于鼻尖过大，与面部比例失调，缺少支撑而使鼻尖小叶变形及手术效果不易复制等原因，导致这种方法无法普及。JR Anderson(1986年) 、ME Johnson(1990年)等认识到了盲视下手术的局限性，于是开创了鼻尖整形的直视下手术。由于直视下的鼻尖手术可以使医师更准确地诊断所存在的问题，同时也能够针对存在的问题提出更加有效的治疗方法，因此，出现了鼻小柱支撑杆技术、帽状软骨移植技术等。但是，因缺乏有效的缝合固定，仍然难以获得良好的效果。于是，相继出现了直视下鼻部软骨的固定技术以及更加多样的软骨移植技术。
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2、影响鼻尖突度及稳定性的因素
鼻尖在未受手术干扰的情况下，可以维持一定的突度及形态。1990年，ME Tardy提出了维持鼻尖突度及稳定性的主要和次要因素。主要因素包括大翼软骨的大小、形态及弹性，大翼软骨内侧脚与中隔软骨尾侧的连接以及鼻外侧软骨与大翼软骨之间的连接；次要因素包括大翼软骨穹窿间韧带、大翼软骨外侧脚与梨状孔间的纤维连接、大翼软骨与表面皮肤肌肉之间的连接、鼻中隔软骨鼻背侧部分、上颌骨的前鼻棘以及鼻中隔的黏膜部分。手术分离虽然为术者开辟了诊断和治疗的路径，但同时也破坏了鼻尖正常生理结构的稳定性。因此，无论什么手段，塑造了多么令人满意的鼻尖形态，都离不开对修复后结构稳定性的重建。如果忽视了这一点，则分离创面愈合后的瘢痕收缩将直接影响手术的远期效果。
3、鼻尖整形术的基本技术
鼻尖整形的基本技术是一系列用于鼻尖整形的手段，包括切口的选择、大翼软骨、鼻中隔软骨的显露方法、鼻小柱支撑杆技术、帽状软骨移植技术、盾牌样软骨移植技术、楔状软骨移植技术或鼻中隔延长技术（extension spreader graft）、鼻翼缘的支撑杆技术、大翼软骨外侧脚头侧缘切除技术、中部条状切除技术、大翼软骨内侧脚间缝合技术、大翼软骨穹窿间缝合技术等。术者在术前仔细分析患者鼻部的正、侧面特征，找出其各种比例关系及角度的异常情况，有选择地使用上述技术，实现对鼻尖突度、朝向及位置的调整和稳定性的重建。鼻中隔软骨和耳软骨的切取仅仅是获取材料的手段。
4、东亚人鼻尖整形术
东亚人群的容貌及美容理念相似。从鼻部的外部特征上看，鼻背、鼻尖的突度不足，鼻背长度较短。从鼻尖的结构上看，皮肤厚且塑形性差、鼻尖脂肪垫较厚、大翼软骨软弱等。患者崇尚自然、和谐的鼻整形手术，难以接受变化较大的手术。
东亚鼻整形术的快速发展是随着西方鼻尖整形外科的不断深入，韩国的整形外科医师对西方的鼻尖整形技术进行大胆尝试和科学总结后才开始的，其中，郑东学的著作被率先译成中文，因此，对中国的鼻整形外科影响深。
东亚人的鼻尖整形术和其他整形外科手术一样，其进步都离不开解剖学的研究、手术方法的实施与改进以及材料的选择。郑东学（2000年）尸体解剖研究了鼻尖的血供及鼻小柱横切口对鼻尖血运的影响，结果表明78%韩国人鼻尖的血供来自鼻外侧动脉，其余22%来自鼻背动脉。为亚洲人实施鼻小柱横切口提供了理论依据。Han等解剖及组织学研究发现，韩国人的大翼软骨内侧脚与鼻中隔尾侧缺少纤维连接，而两侧大翼软骨穹窿之间也不存在穹窿韧带。据此推断，这可能是亚洲人鼻尖圆钝低平的原因。Kim等也证实了韩国人鼻翼软骨结构与白种人的不同。Jung等解剖学研究提出，第7肋软骨是鼻整形术切取肋软骨的供区。
既然东亚人与白种人的鼻尖解剖结构有很大差异，那么西方人的鼻整形外科技术适合东亚人吗？
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Jang等临床研究表明，单纯的穹窿间缝合技术既不能增加鼻尖的突度，也不能改变鼻尖的方向。但是缝合技术结合帽状软骨移植技术可以增加鼻尖的突度。Jin等的临床研究也表明，帽状软骨、楔状软骨及盾牌状软骨移植技术在调整鼻尖突度上可以发挥重要作用。在鼻尖使用多层软骨移植，可以有效调整鼻尖突度和鼻唇夹角。
除了引进消化，亚洲医师也提出了自己的新见解。Jung等在10例再次接受鼻整形术的患者中发现，行双侧楔状软骨移植技术者，半年至一年后，夹在楔状软骨中间的鼻中隔出现坏死、变薄和强度减弱。同时，他们动物实验证实了这一发现。据此，他提出使用单侧楔状软骨移植的技术并取得较好的临床效果。Seo等实验研究了使用医用生物胶粘合术中残余的软骨块用于鼻尖整形的可行性，并将这种技术应用于临床，并取得满意效果。Han等发现亚洲人大翼软骨内侧脚的脚板（footplate）比白种人的脚板长。因此，向前推进脚板可以改善鼻尖突度、鼻唇夹角和鼻翼的形态。
在鼻尖整形材料的选择方面，鼻中隔软骨、耳软骨仍是选择，当两者无法满足量的需求时，自体肋软骨可作为替代。硅胶无法用于鼻尖整形已成为全球整形外科医师的共识。其他的材料如ePTFE、异体软骨、异体筋膜软骨复合物都因较高的感染和吸收的发生率而无法替代自体软骨。
但是，为了成功完成每一例鼻尖整形外科仍有许多工作要做。首先，目前的技术尚不能满足所有求美者的要求，如对于短鼻畸形的延长，术者将鼻尖向尾侧每增加1mm的移动度都将面临极大的挑战。皮肤的延展性、软骨植入后在鼻部的外在表现，尚存在不确定性。其次，东亚人群要求鼻整形的动因复杂，有对鼻子形态有特殊要求的，有为了改变财运的，有追逐明星特征的等。但多数求美者对鼻部整形手术的要求模糊，因此，术前应反复与患者交流，以确定手术的方向及要采用的技术。第三，鼻尖整形固然重要，但其不是鼻子的全部。在调整鼻尖的突度、位置和方向时，还要注意鼻翼、鼻孔的变化及鼻背与鼻尖的过渡。第四，应重视民族差异。我们掌握调整鼻尖的手段后，要注意东亚人群与白种人在形态上的差异。白种人的鼻子虽然挺拔，但放在东方人的面部未必和谐。总之，我们新YANG国际医美在鼻尖整形外科方面仍需不断探索，以总结出更适合我国求美者要求的鼻尖整形技术。
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