肝胆病证-2016中医执业医师辅导资料

中医执业医师辅导资料之肝胆病证：

肝胆病证属中医内科范畴。其内容包括：黄疸、胁痛、胆胀、鼓胀。肝胆病证的基本病机为肝失疏泄，胆失通降。防治肝胆病证，应避免强烈的精神刺激，增强战胜疾病的信心，解除不必要的顾虑，安心静养；避免过食肥甘，尤其要避免坎酒过度，黄疽、鼓胀患者更应禁酒；食盐有凝涩之弊，鼓胀病人，应限制食盐的摄人，给予低盐饮食，尿量减少时，则给予无盐饮食。

主要证候及特征

肝位于右胁，主疏泄，性刚强，喜条达而恶抑郁；又主藏血，具贮藏和调节血液的功能；开窍于目。肝病常见的证候有肝气郁结、肝火上炎、肝阴不足、肝血亏虚、瘀血阻络等。胆为六腑之一，内寄相火、因其内藏精汁，又称奇恒之腑，其气以通降为顺，有助胃腐熟水谷之功。胆病常见的证候有胆腑郁热、胆腑气滞、胆内结石等。胆附于肝，与肝相表里，胆管起源于肝，胆液为肝之余气，足厥阴肝经与足少阳胆经相通，所以胆的病变与肝密切相关，胆病可以及肝，肝病可以及胆，可致肝胆同病，发为肝胆气郁、肝胆湿热等证。肝胆证候以实证多见。肝木疏土，肝随脾升，胆随胃降，肝木生于肾水，长于脾土，故肝胆病与脾、胃、肾等脏腑关系密切，临床证候如肝脾不调、肝肾阴虚、胆胃郁热等即属之。现将肝胆主要证候分述如下。

肝气郁结

1.主要脉症情志抑郁，胸胁或少腹胀闷窜痛，善太息，得嗳气则舒，或见梅核气，或见瘿瘤，妇女可见乳房胀痛，月经不调，苔薄白，脉弦。

2.证候特征本证特征有两个方面：一是有情志不遂史和情志抑郁症状；二是有两胁及肝经循行部位胀闷窜痛的气滞证候。

肝火上炎

1.主要脉症急躁易怒，失眠多梦，胁肋灼痛，面红目赤，头晕胀痛，耳鸣如潮，便秘尿黄，或见吐血、衄血，舌红苔黄，脉弦数。

2.证候特征该证以急躁易怒，胁肋灼痛及火性炎上的面红目赤等肝经实热证候为特征。

肝阴不足

1.主要脉症胁肋隐痛或有灼热感，劳累则加重，头晕耳鸣，两目干涩，口干咽燥，五心烦热，舌红少津，脉弦细数。

2.证候特征本证以胁肋隐痛，目干口干，五心烦热等肝阴虚或兼内热的证候为特征。

肝血亏虚

1.主要脉症胁肋隐痛，头晕目眩，两目于涩，手足麻木，妇女月经不调甚至闭经，面色不华，眼睑唇舌色淡，脉弦细。

2.证候特征以胁肋隐痛，面色不华，眼睑唇舌色淡等肝血虚证候为特征。本证与肝阴不足不同，肝阴不足常兼内热，而本证则常兼气虚。

肝胆湿热

1.主要脉症胁肋胀痛灼热，脘腹胀满，厌食油腻，或进食油腻食物病情则加重，口苦泛恶，大便溏垢，小便短赤，或有黄疽，舌红苔黄腻，脉弦滑数。

2.证候特征本证以胁痛，脘腹胀闷，厌油口苦，苔黄腻等肝胆湿热证为特征。

瘀血阻络

1.主要脉症胁肋刺痛，痛处固定而拒按，胁下积块，面色晦暗，或头颈胸臂等处可见红点赤缕，舌质紫暗或有瘀斑，脉涩。

2.证候特征瘀血阻络证以胁肋刺痛，痛处固定而拒按，胁下积块，舌质紫暗或有瘀斑等肝胆瘀血病变为特征。

病机述要

常见的病机类型有：

1.肝郁气滞情志不遂，郁怒恚怒伤肝，导致肝失疏泄，肝郁气滞，进而可病及于胆，肝胆疏泄无权，形成肝胆气滞，而成胁痛、胆胀等肝胆病证。

2.肝火上炎肝郁气滞，久郁化火，火热燔灼，气滞火灼于肝胆，而成胁痛等病证。

3.肝阴不足素体阴液不足，或久病耗伤，或肾水不足，水不涵木，或肝郁化火，火盛伤阴，以致肝阴不足，肝失所养，而成胁痛、鼓胀等病证。

4.肝血亏虚或久病体弱，或慢性失血，或思虑劳倦，脾伤失运，气血生化不足，以致肝血亏虚，引起胁痛等病证。

5.肝热湿热侵袭，注于肝胆，或恣食肥甘厚味，或偏嗜醇酒辛辣，生湿蕴热，湿热熏蒸，致使肝胆失于疏泄，胆液不循常道，而成胁痛、黄疽、鼓胀等病证。

6.瘀血阻络肝病迁延，久病人络，或气郁日久，气滞血瘀，或跌仆闪挫，致使瘀血阻于肝胆，形成胁痛、黄疸、鼓胀等病证……

肝胆脾胃证的辨别

肝胆脾胃在五行上分属阴木、阳木、阴土、阳土、木土两脏腑在生理方面维持着正常协调的关系，但在病理情况下这种协调关系变为不和、可能出现 一系列的病症，即肝郁脾壅、肝郁脾湿、肝郁脾虚、肝气犯胃、肝气乘脾、脾虚肝乘、脾湿肝郁、脾塑肝郁、肝脾两虚等九个证。

首先应明了的什么是肝郁？什么是肝气？秦伯未在《谦斋医学讲稿》中指出：“肝气郁结与一般肝气证恰恰相反，肝气证是作用太强、疏泄太过、故其性横逆；肝气郁结是作用不及、疏泄无能、故其性消沉。”任应秋在《向证点滴》中也指出：“有的是因为肝气虚而力不能舒，有的是因为肝气郁而力不得舒”。可见肝气，正常应具有疏泄功能，这正是秦伯未指出的“肝脏以气为用”的生理功能。这种正常水平的疏泄作用即五行中说的“木克土”。如因某种病理原因导致肝气过旺，疏泄太过、便形成了“肝乘脾（胃）”的病理状态，即上述“肝气犯胃”、“肝气乘脾”的病机。这是原发于肝而继发于脾胃的两个证。反之，由于脾虚或胃弱，也可导致肝气来乘，就叫做“脾（胃）虚肝乘”。两者都是“木克土”正常生理关系破坏，变成“木乘土”的病理状态。

如果在某种致病因素作用下，肝气疏泄不是太过，而是不及，就是肝气郁结。肝郁，则木不克土，会影响脾胃正常的升降纳运功能，导致饮食水谷输布障碍发生中焦壅满，就叫做肝郁脾壅；如果明显表现为脾在运化水湿功能方面的障碍，就叫做肝郁脾湿。如果表现为脾不能升其清阳之气，不能转输精微物质至五脏六腑，出现气血虚损，就叫做肝郁脾虚。这是原发于肝，继发于脾胃的三个症。相反，如果因脾胃壅滞在前，脾湿在前，脾气虚弱在前而导致肝的疏泄功能发生障碍的，就分别叫做脾壅肝郁，脾湿肝郁和脾虚肝郁了。

如果肝气虚，疏泄无力，再加上脾气虚、气血不足，便形成肝脾两虚证。

通过以上分析我们可以看出；肝气有太过与不及两方面；肝脾（胃）两脏亦有原发与继发之别，因此在临床上，不能囫囵吞枣，将肝脾胆胃有关的九种证一般对待。一般来说，原发于肝继发于脾的肝气症，应以治肝为主，扶脾为辅，治肝气应以酸泻、甘缓为主。原发于脾、继发于肝的肝乘证，应以补脾为主、泻肝为次。原发于肝、继发于脾的肝郁证、应以治肝为主、治脾为辅。肝郁证应以辛散、柔养结合为法；原发于脾、继发于肝的肝郁证，则应以治脾为主，兼以疏肝。以上各证若辨析不清，用药无法，疗效是很难提高的。

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